Anamnese
Vorstellungsgrund
Ich komme zur jährlichen Routinekontrolle. Mir geht es gut und ich habe keine Veränderungen bemerkt.
Verlauf
Mir geht es gut, ich habe keine Veränderung bemerkt.
Vorerkrankungen
Ich bin Diabetes Mellitus Typ 2 Patient. Aktuell liegt mein HbA1c bei 5,8% und ich bin mit Insulin gut eingestellt.
Spaltlampe
Übersicht
Es zeigen sich keine auf den ersten Blick sichtbaren Veränderungen.
Vorderabschnitt
Lider: reizfrei
Bindehaut: reizfrei
Hornhaut: glatt, klar, glänzend
Vorderkammer: reizrei
Iris: reizfrei, kein Hinweis auf Rubeosis iridis
Linse: incipiente Linsentrübung
Lider: reizfrei
Bindehaut: reizfrei
Hornhaut: glatt, klar, glänzend
Vorderkammer: reizrei
Iris: reizfrei, kein Hinweis auf Rubeosis iridis
Linse: incipiente Linsentrübung
Hinterabschnitt
Papille: keine NVDs, scharf begrenzt/gut gefärbt/phys. exkaviert
Gefäße: altersentsprechend
Macula: harte Exsudate, Cotton wool Herde, Mikroaneurysmen, Punktblutungen, Fleckblutungen, klinisch signifikantes Ödem
Netzhaut: NH zirk. anliegend, einzelne Punktblutungenin allen 4 Quadranten
Papille: keine NVDs, scharf begrenzt/gut gefärbt/phys. exkaviert
Gefäße: altersentsprechend, Cotton wool Herd am unteren temp. GB
Macula: harte Exsudate, Cotton wool Herde, Mikroaneurysmen, Punktblutungen, Fleckblutungen
Netzhaut: NH zirk. anliegend, einzelne Punktblutungen in allen 4 Quadranten
Untersuchung
Refraktion
R: -03.25 sph +02.75 cyl 010° = 0.63
L: -02.75 sph +02.00 cyl/ 168° = 0.63
Augendruck
R: 20 mmHg
L: 20 mmHg
Perimetrie
Kein Hinweis auf Gesichtsfeldeinschränkungen oder Defekte
Gute Compliance: (geringe Fixationsverluste, Falsch Positiv Fehler, Falsch Negativ Fehler)
Mean Deviation: -0,22 dB
Pattern Standard Deviation: 1,75 dB
Kein Hinweis auf Gesichtsfeldeinschränkungen oder Defekte
Gute Compliance: (geringe Fixationsverluste, Falsch Positiv Fehler, Falsch Negativ Fehler)
Mean Deviation: -0,22 dB
Pattern Standard Deviation: 1,75 dB
OCT
Es zeigen sich intraretinale, zystoide Veränderungen sowie hyperreflektierende Focii. Die Netzhaut ist verdickt.
Es zeigen sich intraretinale, zystoide Veränderungen sowie hyperreflektierende Focii. Die Netzhaut ist leicht verdickt.
FAG:
Regelrechte Frühphase, es zeigen sich multiple Mikroaneurysmen sowie perivaskuläre Exsudationen und Ischämieareale. Außerdem kommt es in der Spätphase zu einer Leckage.
FAG:
Regelrechte Frühphase, es zeigen sich multiple Mikroaneurysmen sowie perivaskuläre Exsudationen und Ischämieareale. Außerdem kommt es in der Spätphase zu einer Leckage.
Angiographie
Zusätzliche Untersuchungen
Amsler-Gitter
Metamorphopsien monokulär und binokulär.
Blutbefund
HbA1C 7.3%
Bulbus-Beweglichkeit
Bds: uneingeschränkte Okulomotrik, kein Bewegungsschmerz
Elektrophysiologie
Farbsinn
Kein Hinweis auf Farbfehlsichtigkeit
Farnsworth: korrekte Sortierung
Ishiara/ HRR Tafeln: alle korrekt erkannt
Fluorescein
Unauffällige Vitalfärbung
Unauffällige Vitalfärbung
Gonioskopie
Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen
Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen
Hornhauttopographie
Unauffälliger Befund mit regulären Krümmungsradien
Unauffälliger Befund mit regulären Krümmungsradien
Orthoptischer Status
Augen in Primärposition, regelrechte Konvergenz, kein Nystagmus, keine Ptose, keine Diplopie.
Pupillendiagnostik
R: rund, isokoor, reagieren promt und seitengleich
L: rund, isokoor, reagieren promt und seitengleich
Skiaskopie
R: -03.25 sph +02.75 cyl 010°
L: -02.75 sph +02.00 cyl 168°
Tränenfilmdiagnostik
Break-Up-Time: 17 s / 16 s
Schirmer Test: 15 mm / 13 mm
Ultraschall
Netzhaut allseits anliegend, kein Hinweis auf Glaskörper-Veränderungen
Netzhaut allseits anliegend, kein Hinweis auf Glaskörper-Veränderungen
Überweisung HNO
Aufgrund fehlender Indikation wurde kein HNO Konsil durchgeführt.
Überweisung Interne
Derzeit besteht keine Indikation zur Adaption der aktuellen Therapiemaßnahmen in Bezug auf den bereits seit langem bekannte Diabetes mellitus. Über Wichtigkeit einer zusätzlichen Lebensstilmodifikation wurde der Patient erneun aufgeklärt.
Überweisung Neurologie
Lumbago durch Bandscheibenverlagerung
Bei dem Patienten besteht eine therapierefraktäre Lumbago. Er wurde zuletzt im März diesen Jahres an der neurologischen Ambulanz begutachtet. Es bestehen weiterhin therapierefraktäre radikuläre Schmerzen S1 bds. mit deutlichem Linksüberwiegen. Empfehlen unabhängig vom opthalmologichen Befund Durchführung einer Ozon-Nukleolyse.
Überweisung Radiologie
Aufgrund fehlender Indikation wurde keine radiologische Bildgebung durchgeführt.
Kommentare
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